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人社局不认定为工伤，那这保险还能不能赔了？

时间：2023.06.15

随着国民健康意识的变化，

保险已然成为

国民提升风险抵御能力的标配，

保险交易量飞速增长，

但随之而来的，

是保险类纠纷日益增多。

案情简介

A公司在健康保险公司（化名）为清洁员老吕购买了雇主责任险。

这天下午2点多，老吕在公司监控室工作期间感到身体不适，遂请假自行回儿子家。当天下午5点半左右，老吕在儿子家楼下突发意识不清，老吕的儿子立刻拨打120电话，120到达现场时，老吕已无生命体征。120进行心肺复苏等抢救措施后将其送入医院，但可惜的是2个小时后，老吕因脑卒中被宣告死亡。

事故发生后，A公司向人社局提交工伤认定申请，人社局出具《不予认定工伤决定书》，认定老吕的死亡不属于工伤。

A公司随即向健康保险公司提出理赔申请，但保险公司却认为老吕并非在工作时间和工作岗位突发疾病，且以人社局已出具《不予认定工伤决定书》为由，拒绝理赔。

A公司向法院提起诉讼，要求健康保险公司直接向老吕的继承人赔偿雇主责任保险金50万元。

法院审理

法院经审理认为，老吕确于工作时间和工作岗位上突发身体不适，并于24小时之内经抢救无效死亡，符合保险合同条款“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的”约定的保险责任范围。

另外，保险条款并没有约定保险理赔应当以人社局认定工伤为前提，故健康保险公司的抗辩理由不成立，本院不予支持，健康保险公司应直接向老吕的继承人赔偿雇主责任保险金50万元。

保险公司不服判决提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

法条链接：

《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”

本案中，健康保险公司与A公司之间签订的保险合同是双方真实的意思表示，且内容没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方都应该遵守履行。

保险合同第三条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形之一而导致伤、残疾或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；”很明显，该保险条款系格式条款，健康保险公司作为保险条款的提供方，应对免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的合同条款尽到合理提示及说明义务，而本案中健康保险公司没有证据证明其尽到了合理提示及说明义务，却以老吕未被认定工伤来拒绝赔偿，因此对此条款的理解应作出不利于提供格式条款一方的解释，即无论是否构成工伤，当出现此条款所列的保险事故情形时，健康保险公司要承担赔偿责任。

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